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모든 물가가 올라가고 있는 요즘, 가계의 경제적 부담도 늘고 있습니다. 그중에서도 아파서 지출되는 의료비의 지출의 부담이 큽니다. 고액, 중증환자의 과다한 의료비 지출의 부담을 조금이나마 덜어주기 위해 일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도가 있습니다. 본인부담 상한제라는 제도인데, 어떠한 제도인지 어떻게 돌려받을 수 있는지 알아보도록 하겠습니다.
본인부담 상한제도의 설명
의료비 본인부담 상한제도는 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별로 정해진 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담을 하는 제도를 말합니다. 하지만 모든 항목을 부담하는 것은 아니고 적용이 제외되는 항목들이 있습니다. ①건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용, ②선택진료비, ③상급병실료 차액, ④본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, ⑤기타 비급여 진료비, ⑥보험료 체납 후 진료, ⑦선별급여 대상인 본인부담금, ⑧임플란트, ⑨상급병원(2~3인실) 입원료, ⑩추나요법(한방), ⑪상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인 일부 부담금이 적용 제외 대상입니다.
소득 분위별로 분류된 본인부담 상한액 알아보기
의료비 본인부담 상한액은 소득 분위별로 분류된 연평균 보험료 분위별로 다르게 적용됩니다. 소득 수준은 가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 10 분위로 구분합니다. 소득 수준은 다음 해 8월에 결정되며, 지역가입자는 세대별, 직장피부양자는 직장가입자 보험료를 기준으로 산정됩니다. 그리고 요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우와 초과하지 못한 경우의 상한액이 다르게 적용됩니다. 2022년 기준으로 살펴보면 다음의 표와 같습니다.
| 연도 | 요양병원 입원일수 |
저소득 연평균 보험료 분위 고소득 | ||||||
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
| 2022 | 요양병원 120일 초과 입원 |
128만 원 | 160만원 | 217만 원 | 289만 원 | 360만 원 | 443만원 | 598만원 |
| 그 밖의 경우 |
83만 원 | 103만 원 | 155만 원 | |||||
한 해 기준 의료비의 본인부담금액이 위와 같은 상한액이 초과를 할 시 환급 대상이 됩니다. 예를 들어, 보험료 수준 하위 50%(4~5 분위)에 해당하는 가입자가 본인 부담금으로 600만 원을 부담했을 시 (요양병원 입원일수 120일 초과)의 본인부담 환급금은 600만 원(본인부담금) 빼기 217만 원(본인부담금 상한액)을 한 금액 383만 원이 됩니다.
적용방법의 분류
의료비 본인부담 상한액 초과금의 환급은 사전 급여의 형태와 사후 환급의 형태로 받을 수 있습니다.
| 구분 | 사전 급여 | 사후 환급 |
| 내용 | 동일한 병원에서 진료를 받고 발생한 의료비의 총 금액이 상한액의 최고 수준을 넘어가는 경우에 환자가 최대 584만 원(2021년 기준)을 먼저 병원에 지불하고 나머지 추가 비용에 대해서 병원이 공단에 직접 청구하는 방식 | 환자가 당해 연도에 여러 병의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말에 최종 합산하여 본인부담금상한액과 비교하여 초과된 금액을 공단이 환급하는 방식 |
환급대상이라면 어떻게 신청해야 할까요.
의료비 본인부담 환급금이 발생한 경우에는 국민건강보험공단에서 대상자들에 한해 본인부담금 환급금 지급신청서를 보내고 있습니다. 본인부담 환급금을 받기 위한 신청은 지급신청서를 수령한 날로부터 3년 이내에 신청을 해야 합니다. 지급신청서에 지급받을 계좌번호 및 예금주(신청인)의 인적사항을 기재하여 제출하면 됩니다. 방문 접수, 인터넷 신청, FAX, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청이 가능합니다. 단, 치매 및 의식불명 등 직접 신청할 수 없는 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행 계좌로도 지급 신청을 할 수 있으나, 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류를 같이 제출해야 합니다. 신청하면 접수일로부터 7일 이내 본인부담 환급금을 지급받을 수 있습니다.
인터넷 신청방법 안내
국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 로그인합니다. [민원 여기요▷개인 민원▷환급금 조회 및 신청▷본인부담 상한액 초과금 신청]의 메뉴를 이용하면 됩니다.